Al Magnifico Rettore
  dell’Università Politecnica delle Marche
  Servizio Didattica
  Ripartizione Organizzazione Didattica 
  e Diritto allo Studio
  Via Oberdan 12
                            60100 ANCONA

DOMANDA DI AMMISSIONE

Il/La sottoscritto/a (cognome e nome)………………………………………………………………..……..
nato/a a ………………………………………….............………(prov. ……) il ……………………………
codice fiscale ……………………………………………………  
residente a ………………………………………...(prov. ……)  C.A.P. …………………………...............
via…………...........…………………………………………………………………………….      n ........ 
telefono …………………………………………. telefono cellulare ……………………………………..
indirizzo e-mail ……………………………………………………………………….

Recapito scelto ai fini di ogni comunicazione riguardante la selezione (indicare solo se diverso dalla residenza):
città……………………………...........……..(prov. ……) via ………………………………………. n…....
C.A.P. ………........ numero telefonico ……..................………………………;

CHIEDE

•	di partecipare alla selezione per essere ammesso al corso di perfezionamento in   MANAGEMENT DELLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE A RETE – I  LIVELLO per l’a.a. 2014/2015

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di fatti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, 

dichiara

sotto la propria responsabilità:

a)	di essere cittadino/a ………………………………………………………………….;
b)	di essere dipendente di….................................................................................
(specificare Azienda/Ente di appartenenza)
c)	di rivestire la qualifica di...........................................................................................
(es. Direttore SOD Cardiologia, Direttore Dipartimento/Clinica, Dirigente UOS Radioterapia, Impiegato, etc.)
d)	di svolgere la propria attività presso …..................................................................
(indicare sede di lavoro e l'Ente/Azienda presso cui è svolta l'attività lavorativa) 
e)	di possedere una adeguata conoscenza della lingua italiana (per i cittadini comunitari e stranieri);
f)	di possedere la laurea  ٱ  specialistica  ٱ  magistrale  ٱ  di ordinamento previgente il D.M. 509/99
in ………………………….…………..……………………………………………………………………..
e di averla/o conseguita/o in data ..…………….. presso l’Università di…………………….……………….
…………………………………………………………………..…….………………………………………
con la votazione di ….../……….ٱ  lode;  ٱ			     ٱ                                ٱ
g)	di    essere    non essere iscritto a corsi di laurea, laurea specialistica / magistrale,  dottorato, specializzazione o altri master;
h)	di aver preso visione e di essere pertanto a conoscenza delle norme del bando di concorso;
i)	di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o dei propri recapiti;
Alla presente  domanda si allegano:
1)	Autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000 concernente i requisiti indicati nel Bando del concorso di ammissione utili all’ottenimento della corretta collocazione in graduatoria.
2)	Fotocopia del documento d’identità.

Qualora la domanda sia fatta pervenire allo sportello a mezzo persona incaricata, la stessa al pari di quelle fatte pervenire a mezzo posta o corriere dovrà essere corredata da copia del documento di riconoscimento del richiedente.

Data ………………………
Firma………………………………………………

Il sottoscritto rilascia esplicito consenso al trattamento dei dati personali per le finalità di gestione della procedura concorsuale e dell'eventuale procedimento di iscrizione, ai sensi degli artt. 11 e 13 del D. lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali).

Data ………………………
Firma………………………………………………